top of page
Home
About
pazienti consigliano
dott.Mekler
שאלון רפואי למטופלֿ|ת
анкета о вашем здоровье
טופס הסכמה לעקירת שן
contatti
More
Use tab to navigate through the menu items.
АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
телефон
имя и фамилия
email address
номер паспорта
дата рождения
вы курите?
нет
да
у вас есть аллергия?
нет
да
у вас есть хронические заболевания?
нет
да
у вас есть проблемы со свёртыванием крови?
нет
да
у вас есть диабет?
нет
да
беременность на данный момент
нет
да
онкология
нет
да
психоневрологические заболевания
нет
да
другая не описанная здесь медицинская проблема
нет
да
если вы ответили да на один из предыдущих вопросов
я подтверждаю, что дал/а полную и абсолютно правильную информацию о моем здоровье и обязуюсь известить сразу о любых изменениях
дата
подпись
очистить
отправить
спасибо
bottom of page