top of page
Home
About
pazienti consigliano
dott.Mekler
שאלון רפואי למטופלֿ|ת
анкета о вашем здоровье
טופס הסכמה לעקירת שן
contatti
More
Use tab to navigate through the menu items.
שאלון רפואי למטופל
טלפון
email address
שם מלא
תעודת זהות
תאריך לידה
האם את/ה מעשן/ת?
לא
כן
האם סובל/ת מאלרגיה?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלת לב?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלה כרונית?
לא
כן
האם סובל/ת מהפרעה בקרישת הדם?
לא
כן
נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
לא
כן
?האם את/ה נוטל/ת מדללי דם
לא
כן
לנשים-האם הנך בהריון?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלה כבד/צהבת A,B, C, D?
לא
כן
אם ענית כן על אחת השאלות נא לפרט
בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה
לא
כן
הריני מאשר/ת כי הנאמר לעיל נכון ומתחייב/ת להודיע לרופא המטפל על כל שינוי במצב הבריאותי ו/או על שינוי בתרופות אותן אני נוטל/ת בקביעות.
תאריך
חתימה
נקה
שלח/י
הטופס נשלח בהצלחה
bottom of page