top of page

שאלון רפואי למטופל/ת

האם את/ה מעשן/ת?
האם סובל/ת מאלרגיה?
האם סובל/ת ממחלת לב?
האם סובל/ת ממחלה כרונית?
האם סובל/ת מהפרעה בקרישת הדם?
נוטל/ת תרופות באופן קבוע?
?האם את/ה נוטל/ת מדללי דם
לנשים-האם הנך בהריון?
האם סובל/ת ממחלה כבד/צהבת A,B, C, D?
בעיה רפואית/מחלה אחרת שלא צויינה

הטופס נשלח בהצלחה

bottom of page