אני מצהיר/ה ומאשר/ת בזאת שקיבלתי הסבר מפורט בעל פה
על טיפול הנדרש מד"ר מקלר יבגני, מספר רשיון 2-136474
הוסבר לי ע״י ד״ר מקלר יבגני במודיעין כי מטרת הטיפול (טיפול שורש או חידוש טיפול שורש) היא שימור השן, וכי ללא הטיפול עלול להיווצר הצורך בעקירת השן.
הוסבר לי במרפאת שיניים במודיעין על הטיפול ועל תוצאותיו הצפויות. דרכי הטיפול החלופיות נשקלו על ידי טרם הבחירה בטיפול בטיפול שורש (חידוש טיפול שורש).
הוסברו לי הסיכונים האפשריים הכרוכים בטיפול שורש, לרבות:
חוסר אפשרות למלא עד הסוף את תעלות השורש עקב הסתיידויות בתעלות השורש או קיומו של פיתול משמעותי בתעלת השורש.
התפתחות זיהום או אי ריפוי זיהום קיים לאחר ביצוע טיפול שורש (או חידוש טיפול שורש).
סדק או שבר בשורש השן המאובחן במהלך הטיפול או בסיומו וכתוצאה מכך צורך בעקירת השן.
שבר בכותרת השן במהלך הטיפול או בסיומו.
שבירת פוצר (מחט דנטלית) או מכשיר אחר בתוך תעלות השורש.
ניקוב ריצפת השן בעת הטיפול.
נזק לשחזורים, כתרים וציפויי חרסינה קיימים בזמן ביצוע טיפול שורש או צורך להוריד אותם שחזורים כדי להגיע לתעלות השן.
מעבר נוזל השטיפה/חומרי האיטום מעבר לקצה השורש ויצירת נפיחות או/ו דלקת בעצם או/ו בסינוס או/ו פגיעה עצבית.
בנוסף לסיכונים שצוינו, יש לקחת בחשבון גם את האפשרות של תסמונת כאב לאחר טיפול השורש (Post-Endodontic Pain), אשר עשויה להימשך מספר ימים. לעיתים נדירות, עלולים להתפתח גם כיבים בעור או תגובות אלרגיות לחומרים המוזרקים בזמן ביצוע טיפול שורש.
במהלך/בסיום הטיפול עלולים להתפתח כאבים ו/או נפיחות. במקרים אלו יש ליטול משככי כאבים ו/או אנטיביוטיקה.
עלולים להתפתח מצבים בלתי צפויים המחייבים טיפול שונה מהטיפול המפורט לעיל או הפנייה למומחה לרבות הצורך בטיפול שורש חוזר, כריתת חוד השורש (אפיסקטומי) או לחילופין עקירת השן והחדרת שתל במקומה.
הוסבר לי ע״י ד״ר מקלר במרפאת שיניים במודיעין כי שן אשר מבוצע בה טיפול שורש או שן לאחר סיום טיפול השורש הינה שן חלשה יותר. על מנת להפחית את הסיכון לשבר בשן יש להימנע מאכילת מאכלים קשים ובמקביל לבצע שחזור מתאים בהקדם האפשרי.
אני מאשר/ת כי הוסברה לי החשיבות של מסירת מידע מלא ומדויק לגבי מצב בריאותי, מחלות כרוניות, תרופות שנטלתי בעבר ובהווה רגישות לתרופות ותגובות להרדמה, שכן המידע עשוי להיות בעל השלכות על תוכנית הטיפול ואופן מתן הטיפול, לשם שמירה על בריאות.
אני נותן/ת בזאת את הסכמתי לביצוע טיפול שורש (או חידוש טיפול שורש) במרפאת שיניים ד״ר מקלר במודיעין
הסכמתי ניתנת, בזאת גם, לביצוע זריקות הרדמה המקומית לאחר שהוסברו לי הסיכונים והסיבוכים של ההרדמה לרבות,
פגיעה בתחושה בשפה ו/ או בלשון ו/או בסנטר ו/או בפנים, שטף דם תת עורי, נפיחות והגבלה בפתיחת הפה.
הוסבר ע״י ד״ר מקלר יבגני ששום טיפול שיניים לרבות טיפול שורש או חידוש טיפול שורש לא במבטיח החלמה מלאה של 100% בכל המקרים.
שם האפוטרופוס חתימת האפוטרופוס
)במקרה של פסול דין, או חולה נפש(
אני מאשר כי הסברתי בעל פה למתרפא/ה / לאפוטרופוס של המתרפא/ה* / למתרגם לשפתו/ה את כל האמור לעיל
בפירוט הדרוש וכי הוא חתם על הסכמה בפני, לאחר ששוכנעתי כי הבין את הסברי במלואם.