top of page
אודות
contatti
טפסים
טופס הסכמה לטיפול כירוגי
שאלון רפואי למטופלֿ|ת
анкета о вашем здоровье
מיקרוסקופ
pazienti consigliano
dott.Mekler
טיפולים
טיפולי שיננית
Home
More
Use tab to navigate through the menu items.
08-860-4421
АНКЕТА О ВАШЕМ ЗДОРОВЬЕ
телефон
имя и фамилия
email address
номер паспорта
дата рождения
вы курите?
*
нет
да
у вас есть аллергия?
*
нет
да
у вас есть хронические заболевания?
*
нет
да
у вас есть проблемы со свёртыванием крови?
*
нет
да
у вас есть диабет?
*
нет
да
беременность на данный момент
нет
да
онкология
*
нет
да
психоневрологические заболевания
*
нет
да
другая не описанная здесь медицинская проблема
*
нет
да
если вы ответили да на один из предыдущих вопросов
я подтверждаю, что дал/а полную и абсолютно правильную информацию о моем здоровье и обязуюсь известить сразу о любых изменениях
дата
подпись
очистить
отправить
спасибо
bottom of page